Fragebogen

Online-Fragebogen zu COPD und Harninkontinenz

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen der Reihe nach. Zusätzliche Felder werden nur angezeigt, wenn sie für Ihre Antwort relevant sind. Die Teilnahme ist freiwillig.

ca. 10 Minuten
11 Fragen
anonyme Speicherung

Allgemeine Angaben

Basisdaten

Die ersten Fragen dienen der grundlegenden Einordnung Ihrer Angaben.

1. Wie alt sind Sie? Alter in Jahren

2. Biologisches Geschlecht

männlich weiblich

3. In welchem Land leben Sie?

Deutschland Österreich Schweiz Anderes Land

Bitte geben Sie Ihr Land an

4. Wurde bei Ihnen eine Lungenerkrankung diagnostiziert?

Nein Ja, eine andere als COPD Ja, COPD

Bitte geben Sie Ihren COPD-Grad anhand des FEV1-Werts an.

FEV1 ≥ 80 Prozent (GOLD 1), mild FEV1 50 bis 79 Prozent (GOLD 2), mittelschwer FEV1 30 bis 49 Prozent (GOLD 3), schwer FEV1 unter 30 Prozent (GOLD 4), sehr schwer

ICIQ-UI Short Form ©ICIQ Group

Fragen 5 bis 8

Die folgenden vier Fragen sind als gemeinsamer Block hervorgehoben, weil sie inhaltlich zusammengehören.

5. Wie häufig verlieren Sie Harn?

nie 0 ungefähr 1 Mal pro Woche oder seltener 1 zwei- oder dreimal pro Woche 2 ungefähr 1 Mal pro Tag 3 mehrmals am Tag 4 ständig 5

6. Wie viel Harn verlieren Sie gewöhnlich?

Unabhängig davon, ob Sie Vorlagen tragen oder nicht.

kein Harnverlust 0 eine kleine Menge Harn 2 eine mittlere Menge Harn 4 eine große Menge Harn 6

7. Wie sehr beeinträchtigt Harnverlust Ihren Alltag?

Bitte markieren Sie eine Zahl zwischen 0 (überhaupt nicht) und 10 (sehr stark).

überhaupt nicht sehr stark

8. Wann verlieren Sie Harn?

Bitte wählen Sie alle Antworten aus, die zutreffen.

nie - kein Harnverlust vor dem Erreichen der Toilette beim Husten oder Niesen während des Schlafes bei körperlicher Betätigung oder sportlicher Aktivität nach dem Wasserlassen und Wiederankleiden ohne erkennbare Ursache als ständiger Harnverlust

Bitte wählen Sie mindestens eine Antwort aus.

Versorgung und Zusatzangaben

Fragen 9 bis 11

9. Welche Inkontinenzprodukte verwenden Sie regelmäßig?

Vorlagen Inkontinenzslips, Windeln oder Windelhosen Bettschutzeinlagen Katheter, gegebenenfalls mit Urinbeutel Urinalkondome Andere Produkte Keine

Bitte geben Sie die anderen Produkte an

Bitte wählen Sie mindestens eine Antwort aus.

10. Wie hoch sind Ihre monatlichen Eigenkosten für Inkontinenzprodukte? Betrag in Euro pro Monat, der nicht von der Krankenkasse übernommen wird

Wenn keine Eigenkosten anfallen, tragen Sie bitte 0 ein.

11. Möchten Sie uns noch etwas zu diesem Thema mitteilen? Freitext

Einwilligung

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